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健康中国,须管好“最初一公里”

来源:半月谈2019-09-16 08:05
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  有病就去大医院,这成了很多中国人的“习惯性动作”,但专家说,这一“习惯性动作”需要系统性纠正。

  今年7月,《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动组织实施和考核方案》《健康中国行动(2019-2030)》等文件先后颁布,对“健康中国”做出细致规定和倡导。如针对我国慢性病高发态势,“健康中国行动”提出,到2022年,我国心脑血管疾病、癌症、糖尿病等重大慢性病发病率上升趋势要得到遏制。到2030年,重大慢性病导致的过早死亡率明显降低。

  “健康中国行动”究竟该如何落地,如何建立起与每个人的关联?半月谈邀请了王小宁、邓小虹、吴浩三位专家座谈,他们的共同观点是,“健康中国行动”要从我做起,从社区做起。要从现在的管好“最后一公里”,变成管好“最初一公里”。

  吴亮(同济大学国家现代化研究院常务副院长、教授、国务院参事室特约研究员)

  王小宁(解放军总医院老年医学研究所所长、中国科协生命科学学会联合体秘书长)

  邓小虹(国务院参事、原北京市卫生局副局长、妇产科学教授、主任医师)

  吴浩(北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任、北京市社区卫生首席专家、教授)

  每个人是自己健康的第一责任人

  吴亮:与全球所有快速发展的国家一样,极大丰富的物质生活带来了一系列新的健康问题:随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快,我国慢性病患病人数已居全球之首,接近美国和俄罗斯的总人口数;慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88%,导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上。慢性病高发已成为 “健康中国”的最主要阻碍。这一现象背后有没有制度层面或政策设计层面的问题?

  王小宁:医改30年来,过分强调政府、机构的医疗救治责任和公民享有医疗的权利,个体责任几乎被忽略,慢病可防可控的特征没有充分体现。国人对医疗的需求和要求很高,希望就医随到随看,不但要看好,最好不花多少钱,但人们在对自身生活方式的约束和健康保障的制度设计上几乎不作为,形成“生病是个人权利,救治是政府职责”的悖论困境。

  这一悖论实质是制度设计没有体现“每个人是自己健康第一责任人”的理念,反映政府、社会和民众长期死抱“最后一公里的救治模式”不放,没有把关注和工作重点真正转到减少生病的人和延缓已有病程上,民众的健康意识远未唤醒。

  没有民众个人健康意识的觉醒,慢病发病人数就不会下降,现行医改的道路会越走越窄,医患关系会越来越差,全民健康促进的目标难以落地,也不会有“大健康产业”的群众基础和市场。强调居民对个人健康的主体责任是实现全民健康素质提升的前提和关键。在健康中国行动组织实施方案中,需要“激励性”和“强制性”的制度设计促使社会和公众参与到行动中,规划设计健康中国行动的“最初一公里”。

  社区医生应成为

  “健康中国”第一守门人

  吴亮:非常同意王小宁教授所说的,要加强健康的自我管理。管理部门也一直倡导和推进家庭医生签约服务,让基层社区卫生服务机构发挥百姓“健康守门人”的作用,对居民及其家庭实行全面的、连续的、有效的医疗保健服务。不知目前推进效果如何?

  邓小虹:先讲讲我的经历,我退休后把执业地点从大医院转到方庄社区医院,医院给在社区建立健康档案的女性居民发短信,告知她们来了一位妇产科主任医师,如果觉得合适可以跟我签约。结果发出8000多条短信,来签约的不到40人,一年中我接到的咨询电话不超过10个,一共看了三四次门诊,向大医院转诊了两个病人。

  居民没有到社区医院首诊的意识和习惯,有病首先想到大医院挂专家号,更无从了解家庭医生的服务内容和方式,使得基层卫生服务机构“健康守门人”的作用形同虚设。居民不到社区医院就诊的原因之一是对那里的医生不信任,可医学是一门实践科学,好大夫缺少实践也会退步。社区首诊率低与基层医生诊疗水平低之间形成恶性循环,需要建立制度打破这一怪圈。

  靠公共政策创新打破“僵局”

  吴亮:《健康中国行动(2019—2030年)》文件中详细规定15项重大行动,124项主要指标,但其中所有约束性指标都针对政府机关,对个人和社会的责任指标,还是停留在“倡导性”和“预期性”层面。如何破局?

  王小宁:需要靠公共政策创新打破僵局。我举一个日本的例子:2008年日本厚生劳动省出台法规,强制政府机关和企业给40岁至74岁的员工定期测量腰围,男性不得超过85cm,女性不得超过90cm。腰围超标者必须检查血糖、血压、血脂。超标者或认定为代谢综合征的必须在3个月内自行减肥,若减肥失败,必须接受饮食控制教育。此外,政府还对推动雇员减肥不力的地方政府或私人企业处以罚款。

  通过“腰围行动”,使得“再见metabo(代谢综合征)”在日本深入人心,目前日本人口超重比例仅为3%,远远低于我国。我国此次健康中国行动中也提出了腰围标准:成人男性腰围小于85cm,女性小于80cm。但这一要求不具有强制性,仅为“倡导”,没有明确需要控制腰围的目标群体,很难真正落地。

  在我国,控制成人腰围可以说是遏制慢性病发病率的“牛鼻子”对策。军队实施军人身体质量指数(BMI)和体能达标与晋升机会挂钩的管制条例后,迅速扭转“将军肚”现象,军人体能素质和作战能力全面提升。这一经验值得“健康中国行动”借鉴,建议在政府、国有企事业单位全员推行“腰围行动”,预期在短期内就可使慢病发病率进入下行拐角。

  我还建议在医药卫生“母法”《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中,加上“每个公民是健康第一责任人”的有关论述,强化公民自身健康促进的法律责任,也为制定相应法规制度提供上位法依据,为健康中国“最初一公里”提供法律依据。

  吴浩:让社区医生成为居民健康的“第一守门人”,不能仅仅停留在“鼓励居民与家庭医生签约”上,可借鉴发达国家经验,推行“社区强制首诊”,除急重症,其他疾病必须由家庭医生转诊至大医院相关专科。强制首诊才能真正落实分级诊疗,才能让家庭医生真正了解自己的辖区居民,才能真正建立医患关系的“熟人模式”。综合考虑社区卫生服务机构的实际能力和基层全科医生的专业素养,建议“社区强制首诊”政策先在北京、上海等一线城市和部分基层社区卫生机构实力较强的二线城市展开。

  能否推进“医保”变“健保”?

  邓小虹:社会医疗保险基金现在已经成了医疗服务机构的主要收入来源,政策导向性很强,如果规定居民不经基层卫生机构转诊自行到大医院就诊,医保无法报销,这个问题就迎刃而解了。

  我一直倡议“医保”变“健保”,鼓励家庭医生做好健康教育和预防保健工作,让居民少生病、不生病。在家庭医生完成保障居民健康工作任务前提下,把结余费用作为他们的绩效奖励,有助于提高基层工作者主动开展疾病预防工作、控制不合理医疗成本的积极性。可规定居民与家庭医生一年一签约,如果某医生技术水平不提升,服务态度不好,收费贵,那第二年居民就不选他了,让居民用脚投票。同时,卫生部门对家庭医生监督考核。

  吴浩:“医保”要变“健保”,可采取类似车险的制度设计,将健康管理得差、经常使用医保的居民和健康管理得好、不经常使用医保的居民区分对待,鼓励好的,鞭策不好的。采用积分制,居民如果自我健康管理得好,节省医疗费用开支,那么居民也可“分一杯羹”。如第二年报销起付线降低,或提高报销比例,或原本不在医保报销目录中的耗材或药品也可报销,或省下的钱可以给其他家庭成员使用。

  王小宁:同意这一观点,建立类似汽车保险中“少出险,少缴费”的激励措施,实现“小病少报销,大病多保障,不病有奖励”,鼓励居民加强自身健康管理。这样的制度设计还可杜绝民众提前消费医保账户资金,杜绝“套保”“骗保”现象,提高医保资金使用效益。另外,商业健康保险在产业链布局上具有资源配置优势,最具有保障投保人少生病、生小病的动力,以及汇聚最新健康理念、技术和资本的能力。要加强顶层设计和政策激励,鼓励商业保险开发健康促进的险种,构建多层次医疗保障体系,维护居民健康权益。(撰稿人:同济大学国家现代化研究院副研究员郭展意)

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